Tonen titel op formulier

Verbergen titel op formulier

Aanvraag Bijdrageregeling gedeelde Mobiliteit Noord-Brabant

INLEIDING

Een bijdrage kan worden verstrekt voor activiteiten gericht op de uitvoering van de provinciale visie Gedeelde Mobiliteit Is Maatwerk.

Toelichting bij het formulier

Dit formulier heeft maximaal 11 pagina's.
Vragen voorzien van een sterretje ( * ) zijn verplicht.
Sommige vragen zijn voorzien van een 'i' . Als u deze i met de muis aanklikt ziet u een toelichting.
Als bij een vraag meerdere antwoorden mogelijk zijn, staat er een (☐) voor de mogelijke antwoorden. Als er maar één antwoord mogelijk is, staat er een (⚪) voor de mogelijke antwoorden.
U kunt het ingevulde formulier [Tussentijds bewaren]. U kunt dan op een later tijdstip de rest van het formulier invullen.
U blijft zelf verantwoordelijk voor het bijvoegen van virusvrije bestanden. Aanvragen die een virus bevatten worden automatisch geweigerd. Het kan zijn dat u dan geen ontvangstbevestiging krijgt. Neem in dat geval zelf contact op.

Voor het volledig invullen van dit formulier heeft u in ieder geval nodig:

Een digitale handtekening. Rechtspersonen hebben hiervoor een middel eHerkenning nodig met een machtiging voor het ondertekenen van overige aanvragen die ingediend worden bij de provincie Noord-Brabant (nadere info);
Een berichtenbox-account als u kiest voor afhandeling via het veilige mailsysteem van de overheid (nadere info);
Een e-mailadres om een afschrift van het formulier en een ontvangstbevestiging te kunnen ontvangen per e-mail;
Sluitende projectbegroting;
Recent bankafschrift (niet ouder dan 1 maand)
Een rechtsgeldige machtiging als u als gemachtigde een aanvraag wilt doen.

Vragen of contact

Heeft u vragen bij het invullen van het formulier dan kunt u contact opnemen met de provincie Noord-Brabant via e-mail naar afdeling Subsidies of via telefoonnummer 073- 681 28 12.

Privacy

De provincie Noord-Brabant vindt de bescherming van uw privacy belangrijk. Raadpleeg de Proclaimer als u wilt weten wat we met uw gegevens doen.

KOMT U IN AANMERKING VOOR EEN BIJDRAGE?

Is voor het project reeds een bijdrage dan wel subsidie verstrekt op grond van deze of een andere provinciale regeling? *

Nee

Licht toe *

U komt niet in aanmerking voor deze bijdrage, maar het staat u vrij om het aanvraagformulier in te dienen.

PROJECTGEGEVENS

Vink aan wat van toepassing is *

Exploitatiesubsidie

Projectsubsidie

Naam *

Projectnaam
(maximaal 40 tekens) *

Looptijd van het project waarvoor bijdrage wordt aangevraagd

Geplande startdatum *

dd-mm-jjjj

Geplande einddatum *

dd-mm-jjjj

Datuminvoer corrigeren: verwijder dan eerst de aangegeven datum voor u het kalendericoon opnieuw gebruikt of type de correcte datum rechtstreeks in

Korte beschrijving van het project *

Welke activiteiten gaat u uitvoeren? Benoem het beoogde resultaat.

Activiteit 1 *

Resultaat 1 *

Activiteit toevoegen

Activiteit 2 *

Resultaat 2 *

Activiteit toevoegen

Activiteit 3 *

Resultaat 3 *

Activiteit toevoegen

Activiteit 4 *

Resultaat 4 *

BIJDRAGENVEREISTEN

Zijn uw activiteiten gericht op de uitvoering van de provinciale visie Gedeelde Mobiliteit is Maatwerk? *

Nee

Licht toe *

Let op. Dit is een bijdragevereiste.

Worden de activiteiten uitgevoerd in de provincie Noord-Brabant? *

Nee

Licht toe *

Let op. Dit is een bijdragevereiste.

Zijn de activiteiten genoemd in de lijst van projecten opgenomen in bijlage 6 van de Bijdrage regeling? *

Nee

Let op. Dit is een bijdragevereiste.

FINANCIËN

BTW/omzetbelasting

Kunt u de BTW op dit project compenseren? *

Nee

Gedeeltelijk

Toelichting *

Projectbegroting en gevraagde bijdrage

Begrote totale projectkosten

exclusief

inclusief

BTW *

incl. BTW *

Wat is de hoogte van het totaal gevraagde bijdrage bedrag exclusief BTW? *

(gedeelte van de projectkosten waarover u de BTW kunt compenseren)

Wat is de hoogte van het totaal gevraagde bijdrage bedrag inclusief BTW? *

(gedeelte van de projectkosten waarover u de BTW niet kunt compenseren)

Totaal gevraagde bijdrage bedrag €

Voeg als verplichte bijlage een sluitende begroting bij.

Betaling

Gedeputeerde Staten betalen de bijdrage in een keer uit.

AANVRAGER

Wordt de aanvraag namens een samenwerkingsverband gedaan? *

Nee

Bij aanvragen vanuit een samenwerkingsverband kiest u als penvoerder de rol 'voor mezelf' en voegt u een samenwerkingsverklaring toe als bijlage onder de rubriek Verplichte bijlagen.
In het scherm 'Deelnemers samenwerkingsverband' voert u de gegevens van de deelnemers in het samenwerkingsverband in.

Voor de rol als indiener kijkt u naar de hoedanigheid waarin u de aanvraag doet.
Bent u zelf of uw bedrijf/instelling ontvanger van de bijdrage of doet u de aanvraag voor een ander?
Beantwoord onderstaande vragen zodat op de volgende pagina de juiste gegevens kunnen worden gevraagd.

Aanvrager

De aanvrager is een *

Gemeente

Gemeente namens regio

Regio

In welke regio wordt het project uitgevoerd? *

Noordoost-Brabant

Midden-Brabant

Zuidoost-Brabant

West-Brabant

Regio Den Bosch

Dient u het formulier in als? *

particulier persoon

bedrijf of instelling

De aanvraag/melding/verzoek is *

voor mezelf

voor een ander

Wie is die ander? *

particulier persoon

bedrijf of instelling

Bent u gemachtigd? *

Nee

Gemachtigd om namens de subsidieaanvrager de subsidieaanvraag *

in te dienen

in te dienen en (rechts)handelingen uit te voeren vanaf het moment van de subsidieaanvraag tot en met de subsidieverlening

in te dienen en alle (rechts)handelingen uit te voeren tijdens de hele looptijd van het project tot en met de subsidievaststelling

Bent u gemachtigd om namens de subsidieaanvrager de financiële afhandeling te doen via uw eigen bankrekening? *

Nee

Wilt u het contact via de Berichtenbox voor bedrijven laten lopen? *

Nee

Wat is de Berichtenbox?
Voor meer informatie over de Berichtenbox klikt u op de volgende link.
Met de Berichtenbox kunt u op een veilige manier communiceren met de overheid.
Als uw organisatie een Berichtenbox voor bedrijven heeft aangemaakt, kunt u via de Berichtenbox communiceren.

Heeft uw organisatie een Berichtenbox voor bedrijven aangemaakt? *

Nee

Indien uw organisatie geen Berichtenbox voor bedrijven heeft aangemaakt, kunt u nog niet via de Berichtenbox communiceren.

Berichtenbox-account *

Dashboard voor ontwikkelaars

Versie 27 juni 2019

Adres gegevens indiener en gemachtigde opvragen

Email adres rechthebbende opvragen

tonen reknr rechthebbende

tonen reknr gemachtigde

tonen BSN

tonen KvK rechthebbende

tonen KVK gemachtigde

tonen Geboortedatum, plaats en land gemachtigde

tonen Geboortedatum, plaats en land rechthebbende

Gemachtigde kop *

(maak je keuze in het dashboard)		(aanvrager)		(indiener)		(gemachtigde)
(melder)

Rechthebbende kop *

(maak je keuze in het dashboard)		(aanvrager)		(begunstigde)		(eigenaar)
(opdrachtgever)		(rechthebbende)		(zaakhouder)

Type *

(maak je keuze in het dashboard)

vergunning en factuur

beschikking

Soort *

(maak je keuze in het dashboard)

aanvraag

melding

verzoek

Particulier persoon [D_Hoedanigheid_Gem]

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnr *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

Geboorteland *

BSN

Info BSN

IBAN Rekening nr. *

IBAN Check

Ten name van *

Voeg aan het eind van het formulier een recent bankafschrift als verplichte bijlage toe.

Bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Gem]

Naam bedrijf of instelling *

LET OP: alleen als uw machtiging eHerkenning van toepassing is op een specifieke vestiging vult u ook het vestigingsnummer in

Inschrijvingsnummer KvK *

Vestigingsnr.

IBAN Rekening nr. *

Ten name van *

Voeg aan het eind van het formulier een recent bankafschrift als verplichte bijlage toe.

Contactpersoon bedrijf/instelling

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnr *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

Geboorteland *

E-mailadres
[D_Hoedanigheid_Gem] *

Controle E-mailadres *

Particulier persoon [D_Hoedanigheid_Recht]

Namens particulier persoon [D_Hoedanigheid_Recht]

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnr *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

Geboorteland *

BSN

Info BSN

Rekening nr. *

IBAN Check

Ten name van *

Voeg aan het eind van het formulier een recent bankafschrift als verplichte bijlage toe.

Bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Recht]

Namens bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Recht]

Naam bedrijf of instelling *

LET OP: alleen als uw machtiging eHerkenning van toepassing is op een specifieke vestiging vult u ook het vestigingsnummer in

Inschrijvingsnummer KvK *

Vestigingsnr.

Kvk nr en Vestigingsnr

Rekening nr *

IBAN Check

Ten name van *

Voeg aan het eind van het formulier een recent bankafschrift als verplichte bijlage toe.

Contactpersoon bedrijf/instelling

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnr *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

Geboorteland *

Website

http://

E-mailadres *

Controle E-mailadres *

Uw adresgegevens

U heeft aangegeven de afhandeling via uw berichtenbox te willen laten verlopen. Om uw aanvraag juist te kunnen vastleggen hebben wij op dit moment nog een postadres nodig. U ontvangt geen correspondentie op dit adres naar aanleiding van dit formulier.

Adresgegevens [D_Hoedanigheid_Gem]

Gebruikt u een postbusadres?
[D_Hoedanigheid_Gem] *

Nee, correspondentie via huis-adres

Is dit een nederlands adres/postbus?
[D_Hoedanigheid_Gem] *

Nee, een buitenlands adres/postbus

Huisadres [D_Hoedanigheid_Gem]

Postbusadres [D_Hoedanigheid_Gem]

Na invoeren van postcode en huis-/postbusnummer wordt automatisch de bijbehorende overige gegevens opgehaald.

Postcode *

Postbusnr.

Huisnummer

Toevoeging

Straat *

Postcode/Areacode *

Plaats *

Gemeente

Provincie

Land *

Adresgegevens [D_Hoedanigheid_Recht]

Gebruikt u een postbusadres?
[D_Hoedanigheid_Recht] *

Nee, correspondentie via huis-adres

Is dit een nederlands adres/postbus?
[D_Hoedanigheid_Recht] *

Nee, een buitenlands adres/postbus

Huisadres [D_Hoedanigheid_Recht]

Postbusadres [D_Hoedanigheid_Recht]

Na invoeren van postcode en huis-/postbusnummer wordt automatisch de bijbehorende overige gegevens opgehaald.

Postcode *

Postbusnr.

Zoekopdracht

Zoekresultaten

Gevonden aantal

Naam *

KvK nummer *

Vestigingsnr

Adres *

Postcode *

Plaats *

INDIENINGSWIJZE EN

BIJLAGEN

Wijze van ondertekenen en indienen

Ondertekening met eHerkenning *

Nee

Ondertekening met DigiD *

Nee

Gaat een ander dan de invuller van het formulier de aanvraag ondertekenen? *

Nee

Ondertekening door een ander dan de invuller:
Kies aan het eind op de Bevestigingspagina voor [Tussentijds opslaan] en laat de wijzigcode toesturen naar uw mailadres.
Stuur dat bericht door naar de ondertekenaar. Geef aan dat na het volgen van de link men op de bevestigingspagina van de aanvraag komt en na controle van de aanvraag de ondertekening kan starten met de knop [Digitaal ondertekenen en verzenden].

U kunt het formulier tijdelijk nog indienen door onderaan op de bevestigingspagina te klikken op het printer-icoon.

Onderteken de afdruk en verzend deze samen met de bijlagen per post aan:
Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant
t.a.v. afdeling Subsidies
Postbus 90151
5200 MC 's-Hertogenbosch

LET OP Verzending per post vertraagt de verwerking van uw aanvraag minimaal met enkele dagen.
Na afdrukken hoeft u dan niet meer te klikken op de knop 'Ondertekenen en Verzenden' en kan het venster worden gesloten.

Verplichte bijlagen

Maakt de begroting onderdeel uit van het projectplan? *

Nee

Optionele bijlagen

Maximaal 5 (geen .zip-bestanden)

Omschrijving

Selecteer bijlage

Regel toevoegen

Verklaring

Ondergetekende verklaart:

alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en alle verplichte bijlagen te hebben bijgevoegd;
bevoegd te zijn tot het indienen van de bijdrageaanvraag;
ermee bekend te zijn dat alle ingediende gegevens openbaar zijn, tenzij daarop een uitzonderingsgeval als bedoeld in de Wet open overheid van toepassing is;
ermee in te stemmen dat de door u in deze aanvraag verstrekte persoonsgegevens door ons worden geregistreerd en verwerkt ten behoeve van het bijdrageproces als gevolg van uw aanvraag.¹

¹ Voor informatie met betrekking tot de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) verwijzen wij u naar de privacyverklaring op onze website. In deze verklaring wordt aangegeven hoe we als provincie omgaan met persoonsgegevens. https://www.brabant.nl/colofon/Privacyverklaring

Ondertekening

.................................................                                                      ......................................
Naam (aanvrager)                                                                        Functie

.................................................                                                        ....................................
(datum)                                                                                            (plaats)

Naam aanvraag

Regeling

Org.eenheid(Afd_id)

Vorm

Proj_ID

E-mail adres

Form_ID

Titel

Uniek onderwerp

Zienswijze nr

Versie

Casenr na registr

Webhookontvangst

R_PDF_Digid

R_PDF_E_H

Receipt

E-mail receipt

Kvknr tbv eH

Vestnr tbv eH

Is het een subsidieaanvraag of tender?

Moet de aanvraag doorgezet worden naar SAP *

Nee

LET OP! Controleer eerst uw invoer. Zorg er voor dat alle lange tekstvelden de volledige ingevoerde tekst tonen.
Gebruik het driehoekje rechtsonder in het betreffende tekstvak

om dit naar de juiste grootte te trekken.
Als u de knop 'Print en sluit formulier' gebruikt kunt u niet meer terug.

* = Invoer verplicht

Aanvraag Bijdrageregeling gedeelde Mobiliteit Noord-Brabant

INLEIDING

KOMT U IN AANMERKING VOOR EEN BIJDRAGE?

PROJECTGEGEVENS

BIJDRAGENVEREISTEN

FINANCIËN

AANVRAGER

Aanvrager

Uw adresgegevens

Deelnemers samenwerkingsverband

Deelnemer 1

Deelnemer 2

Deelnemer 3

Deelnemer 4

Deelnemer 5

Deelnemer 6

Deelnemer 7

INDIENINGSWIJZE EN

BIJLAGEN

Verklaring

Burgerservicenummer (BSN)

Burgerservicenummer (BSN)