Saneringsverslag en/of nazorgplan

Tonen titel in formulier

Doel van het formulier

Met dit formulier dient u een melding in op grond van de Wet bodembescherming voor een saneringsverslag en/of nazorgplan. U hoeft dit formulier alleen in te dienen als is ingestemd met een saneringsplan (Niet van toepassing bij saneringen in het kader van het Besluit Uniforme Saneringen).

Soort melding

Wat voor een melding betreft het? *

Saneringsverslag grond

Saneringsverslag grondwater

Nazorgplan

Behorend bij: *

Volledige sanering

Deelsanering

Gefaseerde sanering

Melden aan

Keuze Omgevingsdienst *

Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant

Omgevingsdienst Zuidoost Brabant

Gegevens sanering en locatie, kenmerk beschikking op saneringsplan

Locatie code *

Datum beschikking *

dd-mm-jjjj

Kenmerk beschikking *

Is de postcode locatie bekend? *

Nee

Postcode *

Huisnr *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Gemeente *

Locatieomschrijving *

Zijn voorafgaand aan de sanering tijdelijke beveiligingsmaatregelen getroffen? *

Nee

Welke van de volgende meldingen zijn bij het bevoegd gezag gedaan?
Alle van toepassing zijnde meldingen moeten worden verricht

Meldingsformulier start grondsanering en/of grondwatersanering

Meldingsformulier wijziging c.q. afwijking grondsanering en/of grondwatersanering

Meldingsformulier bemonstering grondwater – en in-situ-sanering

Meldingsformulier bereiken einddiepte sanering

Meldingsformulier einde grondsanering en/of grondwatersanering

Vragen of contact

Heeft u nog vragen bij het invullen van het formulier dan kunt u contact opnemen met de Omgevingsdienst Zuidoost-Brabant via e-mail naar ODZOB of via telefoonnummer 088 369 03 69.

Heeft u nog vragen bij het invullen van het formulier dan kunt u contact opnemen met de Omgevingsdienst Midden-en WestBrabant via e-mail naar OMWB of via telefoonnummer 013 - 206 01 00.

Wijzigingen c.q. afwijkingen van het saneringsplan

Zijn er voorafgaand of tijdens de uitvoering van de sanering wijzigingen c.q. afwijkingen
van het saneringsplan gemeld bij het bevoegd gezag? *

Nee, geen wijzigingen c.q. afwijkingen opgetreden

Wel zijn de volgende wijzigingen c.q. afwijkingen opgetreden, maar deze zijn (nog) niet gemeld bij het bevoegd gezag

Datum melding

Datum reactie
bevoegd gezag

Opmerkingen

Datum toevoegen

dd-mm-jjjj

Wijziging

wijziging toevoegen

Let op: u dient deze wijzigingen c.q. afwijkingen alsnog te melden bij de Odzob (bodemloket@odzob.nl) met het meldingsformulier wijziging c.q. afwijking grondsanering en/of grondwatersanering.

Let op: u dient deze wijzigingen c.q. afwijkingen alsnog te melden bij de OMWB (info@omwb.nl) met het meldingsformulier wijziging c.q. afwijking grondsanering en/of grondwatersanering.

Omvang van de sanering (wat en hoeveel is er gesaneerd?)

Stof in de grond

Oppervlakte > I (m²)

Bodemvolume > I (m³)

Regel toevoegen

Stof in het grondwater

Oppervlakte > I (m²)

Bodemvolume > I (m³)

Regel toevoegen

Uitgevoerde sanering van de bovengrond

Toegepaste methode *

Volledig verwijderen

Aanbrengen van een leeflaag

Aanbrengen verharding / isolatie / bebouwing

Niet van toepassing

Volledig verwijderen; aanvulgrond voldoet aan:

Achtergrondwaarden / lokale maximale waarden

Bodemfunctieklasse Wonen

Bodemfunctieklasse Industrie

Anders, nl Anders, nl

Aanbrengen van een leeflaag die voldoet aan:

Achtergrondwaarden / lokale maximale waarden

Bodemfunctieklasse Wonen

Bodemfunctieklasse Industrie

Anders, nl Anders, nl

Uitgevoerde sanering van de ondergrond

Mate van verontreiniging *

Geen restverontreiniging

Kleine restverontreiniging (nagenoeg volledige verwijdering)

Beperkte restverontreiniging (< 1.000 m3)

Grote restverontreiniging (nagenoeg stabiel of stabiel binnen 30 jaar)

Nog verspreidende restverontreiniging (beheersbaar en acceptabel in gegeven situatie)

Niet van toepassing

Kwetsbare objecten in omgeving

Zijn er kwestbare objecten in de omgeving? *

Nee

Nazorg monitoring

Toelichting

Nazorg beheersing

Toelichting

Terugval scenario in saneringsplan

Toelichting

Nazorg monitoring is altijd verplicht in dit geval

Doelstelling sanering

Is bij de sanering voldaan aan de doelstelling van het saneringsplan? *

Nee

Toelichting *

Stabiliteit (eind)situatie

Is conform de VKB-protocollen bepaald of de (eind)situatie stabiel is? *

Nee

Toelichting *

Gegevens met betrekking tot de afgegraven grond

Schoon Licht verontreinigd Sterk

Kwaliteit

< Achtergrond
waarde

Wonen

Industrie

Lokale max.
waarde

> interventie
waarde

Hoeveelheden

Hoeveelheden (m³)

Hoeveelheden (ton)

Aard bestemming

- Reiniging

- Hergebruik op locatie

- Hergebruik elders

- Depot

- Stort

Afgevoerd naar (bedrijf)

Gegevens met betrekking tot de grondwatersanering

Onttrokken hoeveelheid grondwater (m³) *

Debiet van de onttrekking (m³/uur) *

Effecten van de onttrekking op de grondwater-stand in de omgeving *

Kwaliteit van het onttrokken grondwater *

Bestemming van het onttrokken grondwater *

Oppervlaktewater

Schoonwaterriool

Vuilwaterriool

Bodem

Kosten sanering

Bedrag in euro’s (incl. BTW)

% betaald door de overheid

Actieve sanering (werkelijk)

Monitoring tijdens sanering
(t.b.v. aantonen stabiele eindsituatie)
(werkelijk)

Nazorg per jaar (werkelijk)

Restverontreinigingen

Zijn er verontreinigingen achtergebleven boven de interventiewaarde? *

Ja, in de grond

Ja, in het grondwater

Nee

Oppervlakte (m²)

Bodemvolume (m³)

Achtergebleven verontreiniging in de grond

Achtergebleven verontreiniging in het grondwater

Kadastrale aanduiding van de percelen met overschrijding van de interventiewaarde(n) in de grond

Kadastrale gemeente

Sectie

Nummer(s)

Perceel toevoegen

Is er sprake van meerdere kadastrale percelen? *

Nee

Voeg deze als aparte bijlage toe

Nazorgmaatregelen

Nazorgmaatregelen (Eventueel nader omschrijven in nazorgplan) *

Registratie (Kadaster)

Monitoring

Beheersmaatregelen

Controlemaatregelen

Niet van toepassing

Monitoring: Aantal jaar *

Aantal monitoringrondes:

Toelichting beheersmaatregelen *

Toelichting controlemaatregelen *

Beperking gebruik na sanering

Beperking gebruik

Bebouwing in stand houden

Aaneengesloten verharding in stand houden

Leeflaag in stand houden

Geen onttrekking grondwater binnen interventiewaarencontour grondwater

Geen werkzaamheden in de verontreinigde grond binnen de interventiewaardencontour grond

Anders, nl

Niet van toepassing

Toelichting bij anders, nl *

Aanvrager

Dient u het formulier in als? *

particulier persoon

bedrijf of instelling

De aanvraag/melding/verzoek is *

voor mezelf

voor een ander

Wie is die ander? *

particulier persoon

bedrijf of instelling

Bent u gemachtigd? *

Nee

Wilt u het contact via de Berichtenbox voor bedrijven laten lopen? *

Nee

Wat is de berichtenbox?
Met de Berichtenbox kunt u op een veilige manier communiceren met de overheid.
Ook krijgt u uw [D_Type] digitaal als u de Berichtenbox gebruikt.
Hiervoor heeft u wel een Berichtenbox naam nodig.

Berichtenboxnaam *

U kunt geen [D_Soort] doen zonder daartoe gemachtigd te zijn door de [D_Hoedanigheid_Recht].

Dashboard voor ontwikkelaars

Versie 5 december 2016

Adres gegevens indiener en gemachtigde opvragen

Email adres rechthebbende opvragen

tonen reknr rechthebbende

tonen reknr gemachtigde

tonen BSN

tonen KvK rechthebbende

tonen KVK gemachtigde

Gemachtigde kop *

(maak je keuze in het dashboard)		(aanvrager)		(indiener)		(gemachtigde)
(melder)

Rechthebbende kop *

(maak je keuze in het dashboard)		(aanvrager)		(begunstigde)		(eigenaar)
(opdrachtgever)		(rechthebbende)		(zaakhouder)

Type *

(maak je keuze in het dashboard)

vergunning en factuur

beschikking

Soort *

(maak je keuze in het dashboard)

aanvraag

melding

verzoek

Particulier persoon [D_Hoedanigheid_Gem]

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

BSN

Info BSN

IBAN Rekening nr. *

IBAN Check

Ten name van *

Bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Gem]

Naam bedrijf of instelling *

LET OP: alleen als uw machtiging eHerkenning van toepassing is op een specifieke vestiging vult u ook het vestigingsnummer in

Inschrijvingsnummer KvK *

Vestigingsnr.

Kvk nr en Vestigingsnr

IBAN Rekening nr. *

IBAN Check

Ten name van *

Contactpersoon bedrijf/instelling

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnr *

E-mailadres
[D_Hoedanigheid_Gem] *

Controle E-mailadres *

Particulier persoon [D_Hoedanigheid_Recht]

Namens particulier persoon [D_Hoedanigheid_Recht]

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

BSN

Info BSN

Rekening nr. *

IBAN Check

Ten name van *

Bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Recht]

Namens bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Recht]

Naam bedrijf of instelling *

LET OP: alleen als uw machtiging eHerkenning van toepassing is op een specifieke vestiging vult u ook het vestigingsnummer in

Inschrijvingsnummer KvK

Vestigingsnr.

Kvk nr en Vestigingsnr

Rekening nr *

IBAN Check

Ten name van *

Contactpersoon bedrijf/instelling

Aanspreektitel *

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s) *

Voorvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnr *

Website

http://

E-mailadres
[D_Hoedanigheid_Recht] *

Controle E-mailadres *

Uw adresgegevens

U heeft aangegeven de afhandeling via uw berichtenbox te willen laten verlopen. Om uw aanvraag juist te kunnen vastleggen hebben wij op dit moment nog een postadres nodig. U ontvangt geen correspondentie op dit adres naar aanleiding van dit formulier.

Adresgegevens [D_Hoedanigheid_Gem]

Gebruikt u een postbusadres?
[D_Hoedanigheid_Gem] *

Nee, correspondentie via huis-adres

Is dit een nederlands adres/postbus?
[D_Hoedanigheid_Gem] *

Nee, een buitenlands adres/postbus

Huisadres [D_Hoedanigheid_Gem]

Postbusadres [D_Hoedanigheid_Gem]

Na invoeren van postcode en huisnr/postbusnummer wordt automatisch de bijbehorende overige gegevens opgehaald.

Postcode *

Postbusnr.

Huisnummer

Toevoeging

Straat *

Postcode/Areacode *

Plaats *

Gemeente

Provincie

Land *

Adresgegevens [D_Hoedanigheid_Recht]

Gebruikt u een postbusadres?
[D_Hoedanigheid_Recht] *

Nee, correspondentie via huis-adres

Is dit een nederlands adres/postbus?
[D_Hoedanigheid_Recht] *

Nee, een buitenlands adres/postbus

Huisadres [D_Hoedanigheid_Recht]

Postbusadres [D_Hoedanigheid_Recht]

Na invoeren van postcode en huisnr/postbusnummer wordt automatisch de bijbehorende overige gegevens opgehaald.

Postcode *

Postbusnr.

Huisnummer

Toevoeging

Straat *

Postcode/Areacode *

Plaats *

Gemeente

Provincie

Land *

Gegevens eigenaar terrein

Is de opdrachtgever tevens de eigenaar? *

Nee

Zijn er meerdere eigenaren?

Nee

bij meerdere eigenaren de gegevens als aparte bijlage toevoegen

Aanspreektitel *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adresgegevens eigenaar terrein

Postcode *

Huisnr *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Gemeente *

Gegevens gebruiker terrein

Wie is(zijn) de gebruiker(s) van het terrein? *

De opdrachtgever

De eigenaar

Beide

Geen van beide

Zijn er meerdere gebruikers?

Nee

bij meerdere gebruikers de gegevens als aparte bijlage toevoegen

Aanspreektitel *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adresgegevens gebruiker terrein

Postcode *

Huisnr *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Gemeente *

Verplichte bijlagen

Het saneringsverslag bevat:
(aanvinken wat van toepassing is)

Nazorgplan

Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen binnen de interventiewaardencontour restverontreiniging grond en/of grondwater (ná sanering)

Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen binnen de oorspronkelijke interventiewaardencontour grond en/of grondwater (vóór sanering)

Lijst van gecertificeerde personen Kwalibo

Saneringsverslag (conform checklist saneringsverslag) *

Nazorgplan (conform checklist nazorgplan)

Voorbeeld Machtigingsformulier

Machtigingsformulier *

Lijst van meerdere eigenaren *

Lijst van meerdere gebruikers *

Separate kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met interventiewaardencontour restverontreiniging grond (ná sanering) *

Separate kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met interventiewaardencontour restverontreiniging grondwater (ná sanering) *

Separate kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met met de contouren van de gesaneerde locatie *

Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen binnen de interventiewaardencontour restverontreiniging grond en/of grondwater (ná sanering) *

Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen binnen de oorspronkelijke interventiewaardencontour grond en/of grondwater (vóór sanering) *

Kadastrale percelen *

Lijst van gecertificeerde personen Kwalibo *

Is er grond aangevoerd? *

Ja, opgenomen in saneringsverslag

Ja, niet opgenomen in saneringsverslag

Nee

Erkende kwaliteitsverklaring aanvulgrond (certificaat, rapport partijkeuring, etc.) *

Optionele bijlagen

Maximaal 5 (geen gezipte bestanden)

Omschrijving

Selecteer bijlage

Regel toevoegen

E-Mail

Form_ID

Omgevingsdienst *

Folder *

Titel

Webhookontvangst

R_PDF_Digid

R_PDF_E_H

Receipt

Mail receipt

Kvknr tbv eH

Vestnr tbv eH

* = Invoer verplicht

Saneringsverslag en/of nazorgplan

Doel van het formulier

Soort melding

Melden aan

Gegevens sanering en locatie, kenmerk beschikking op saneringsplan

Vragen of contact

Wijzigingen c.q. afwijkingen van het saneringsplan

Omvang van de sanering (wat en hoeveel is er gesaneerd?)

Uitgevoerde sanering van de bovengrond

Uitgevoerde sanering van de ondergrond

Kwetsbare objecten in omgeving

Doelstelling sanering

Stabiliteit (eind)situatie

Gegevens met betrekking tot de afgegraven grond

Schoon Licht verontreinigd Sterk

Gegevens met betrekking tot de grondwatersanering

Kosten sanering

Restverontreinigingen

Nazorgmaatregelen

Beperking gebruik na sanering

Aanvrager

Uw adresgegevens

Gegevens eigenaar terrein

Adresgegevens eigenaar terrein

Gegevens gebruiker terrein

Adresgegevens gebruiker terrein

Verplichte bijlagen

Optionele bijlagen

Burgerservicenummer (BSN)

Burgerservicenummer (BSN)